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Chiedere Cartelle Cliniche

Per ottenere copia di cartella clinica è necessario inviare via mail richiesta con indicazione di:

  • dati anagrafici (nome, cognome, data di nascita, recapito telefonico);
  • data di ricovero ospedaliero ed Unità operativa presso cui è avvenuto il ricovero;
  • copia del documento di identità;
  • ricevuta del versamento di €15,00 (cifra dovuta per le prime 100 pagine, oltre le quali verrà richiesto un supplemento di  € 0,10 per ogni pagina supplementare; nel caso fosse richiesta la spedizione postale, si dovrà considerare un supplemento di  € 20  per le spese di spedizione) su:

CC Postale n. 15720980

intestato a A.O.P. Prestazioni Ospedaliere – servizio tesoreria

(causale: documentazione sanitaria).

  • eventuale delega al ritiro, corredata del documento di identità del delegato e della eventuale dichiarazione sostitutiva di cui si allega modulo 

 

Contatti: dalle ore 9,00 alle ore 12,00:

Servizio cartelle cliniche presso Direzione medica di Presidio (IV Piano)

tel.: – 0903992694 – 090 3996016 –  0903996262 – 0903996248

mail: cartellecliniche@aopapardo.it

 

 

 

 

 

REGIONE SICILIANA

AZIENDEA OSPEDALIERA

PAPARDO

 

 

ALLEGATO

RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA

O ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

 

 

 

Mod 05_UFF CC

Rev 01 del 20/08/20

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

AUTOCERTIFICAZIONE

D.P.R. 28/12/2000 N 445

 

Il sottoscritto/a___________________________________________________________________

 

nato/a____________________________________________il______/__________/____________

 

residente a______________________Prov _____via____________________________________

 

tel_____________________________mail_____________________________________________

 

consapevole delle responsabilità penali previste dall’art.76 del D.P.R 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci,

                                                                        DICHIARA

 

di essere

 

□ Esercente la potestà genitoriale del minore

 

□ Erede legittimo del defunto/a in qualità di__________________________________________

 

□ Tutore /legale rappresentante

 

DI

 

COGNOME___________________________________NOME__________________________

 

nato/a a_________________________________________il_______________________________

 

e pertanto richiede a codesta amministrazione di poter ritirare la copia della documentazione sanitaria.

I dati dell’interessato sono trattati dall’Azienda Ospedaliera Papardo nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati, (GDPR 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003). Il/la sottoscritto/a _______________________________________________, previa visione dell’informativa, ne autorizza il trattamento.

 

 

Data                                                                                                                Firma

 

 

………………………..                                                                              ……………………………………………..

Allegare copia del documento di identità in corso di validità (fronte-retro)

 

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;

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