Per ottenere copia di cartella clinica è necessario inviare via mail richiesta con indicazione di:

• dati anagrafici (nome, cognome, data di nascita, recapito telefonico);
• data di ricovero ospedaliero ed Unità operativa presso cui è avvenuto il ricovero;
• copia del documento di identità;
• ricevuta del versamento di €15,00 (cifra dovuta per le prime 100 pagine, oltre le quali verrà richiesto un supplemento di  € 0,10 per ogni pagina supplementare; nel caso fosse richiesta la spedizione postale, si dovrà considerare un supplemento di  € 20  per le spese di spedizione) su:

CC Postale n. 15720980

intestato a A.O.P. Prestazioni Ospedaliere – servizio tesoreria

(causale: documentazione sanitaria).

• eventuale delega al ritiro, corredata del documento di identità del delegato e della eventuale dichiarazione sostitutiva di cui si allega modulo 

Contatti: dalle ore 9,00 alle ore 12,00:

Servizio cartelle cliniche presso Direzione medica di Presidio (IV Piano)

tel.: – 0903992694 – 090 3996016 –  0903996262 – 0903996248

mail: cartellecliniche@aopapardo.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

AUTOCERTIFICAZIONE

D.P.R. 28/12/2000 N 445

Il sottoscritto/a___________________________________________________________________

nato/a____________________________________________il______/__________/____________

residente a______________________Prov _____via____________________________________

tel_____________________________mail_____________________________________________

consapevole delle responsabilità penali previste dall’art.76 del D.P.R 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci,

                                                                        DICHIARA

di essere

□ Esercente la potestà genitoriale del minore

□ Erede legittimo del defunto/a in qualità di__________________________________________

□ Tutore /legale rappresentante

DI

COGNOME___________________________________NOME__________________________

nato/a a_________________________________________il_______________________________

e pertanto richiede a codesta amministrazione di poter ritirare la copia della documentazione sanitaria.

I dati dell’interessato sono trattati dall’Azienda Ospedaliera Papardo nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati, (GDPR 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003). Il/la sottoscritto/a _______________________________________________, previa visione dell’informativa, ne autorizza il trattamento.

Data                                                                                                                Firma

………………………..                                                                              ……………………………………………..

Allegare copia del documento di identità in corso di validità (fronte-retro)

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;